Man
Vrouw
Voorletters
Naam
Adres
Huisnr
Postcode
Plaats
Geb.datum
Bank/Giro
Beroep
Ingangsdatum
Email
Telefoon
De verzekering gaat in op de ingangsdatum maar nooit  eerder dan het moment van verzending van deze aanvraag.

Aanvrager verklaart niets te melden te hebben dat van belang zou kunnen zijn voor het beoordelen van deze aanvraag van verzekering. Aanvrager is nooit door enige verzekeraar een verzekering opgezegd of geweigerd of op op beperkte condities aangeboden en heeft geen strafrechtelijk verleden.

Aanvrager verleent hierbij machtiging de premie van zijn of haar  rekening af te schrijven.

De verzekering wordt aangegaan voor de duur van 1 jaar met automatische verlenging voor steeds weer een jaar.

Opzegging van de verzekering dient 2 maanden voor het einde te geschieden. Er wordt geen restitutie verleend bij voortijdige beeindiging.
Aanvraagformulier Sport-Uitrustingverzekering
Kies het maximale verzekerde bedrag met premie (excl. poliskosten en belasting)
Het is altijd mogelijk dat wij u toch nog een nadere specificatie van de uitrusting vragen.
index